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ENDOPROTESI DELL'AORTA ADDOMINALE SOTTORENALE
CASO 1
- Paziente con voluminoso aneurisma dell'aorta addominale nella sua porzione più distale (carrefour).
- Si evidenzia dalla TAC come sia elevato il calibro dell'aorta a livello dell'aneurisma e come la parete sia assottigliata con alto rischio di rottura.
- Si procede a posizionamento percutaneo di endoprotesi che come si osserva dalla foto è costituita da un unico elemento.
- L'angiografia finale evidenzia un corretto posizionamento della protesi con scomparsa della camera aneurismatica.
CASO 2
- Paziente già sottoposto ad intervento all'aorta addominale con confezionamento di bypass aorto-bifemorale. Nel corso degli anni sviluppa una patologia dilatativa a livello dell'aorta sede dell'innesto protesico prossimale (pseudoaneurisma anastomorìtico di 8cm)
- Si procede quindi a posizionare una endoprotesi monoiliaca che convogli il sangue nell'asse iliaca dx escludendo dal circolo l'aneurisma e lasse iliaco sn che viene chiuso con dei tappi (Vascular Plug)
- Si osserva il corretto posizionamento della protesi e la scomparsa dell'aneurisma.
- La vascolarizzazione dell'arto inferiore sinistro viene ristabilita confezionando un bypass femoro-femorale dx->sn. L'angioTC 3D dimostra la buona riuscita dell'impianto.
DEFINIZIONE
Si definisce aneurisma una qualsiasi dilatazione vasale che comporti un aumento del calibro nativo di 1,5 volte.
La patologia aneurismatica può coinvolgere qualsiasi arteria, ma le sedi più frequenti sono: aorta addominale sottorenale, aorta toracica, aorta addominale sovrarenale, arteria poplitea, arterie viscerali.
Il rischio di rottura e conseguente emorragia potenzialmente fatale aumenta con l’aumentare del diametro dell’aneurisma.
EZIOPATOGENESI
Gli aneurismi possono considerarsi conseguenza di una progressiva distruzione delle fibrille elastiniche e di collagene facenti parte della parete vasale.
Cause di questo impoverimento possono essere congenite (difetti del connettivo in malattie come la sindrome di Ehlers-Danlos o la Marfan); degenerative (aterosclerosi, medionecrosi); infettive (micotica, sifilitica, tubercolare); infiammatorie (Takayasu, gigantocellulare) o meccaniche (traumi).
FATTORI DI RISCHIO
- predisposizione genetica
- fumo
- aterosclerosi
- traumi.
TARGET
- pazienti con età > 60 aa
- forti fumatori
- pazienti con famigliarità positiva
- pazienti giovani con patologie del connettivo
- pazienti con traumi soprattutto decellerativi (lesioni dell’aorta istmica).
CLINICA
La maggior parte dei pazienti (3/4) è asintomatica al momento della diagnosi che viene fatta durante l’esecuzione di indagini (ecografia/Tac) per altre patologie.
A volte il medico curante o il paziente stesso riconosce una massa pulsante addominale.
Nei casi di rottura dell’aneurisma si ha ipotensione improvvisa associata o meno a dolore in sede tipica (lombare - toracico).
A differenza degli aneurismi aortici o viscerali, gli aneurismi periferici hanno minor tendenza alla rottura, ma maggiore alla trombosi o embolizzazione con conseguente ischemia arteriosa periferica.
A volte si osservano sindromi da compressione estrinseca da parte della massa aneurismatica con disturbi locali o d’organo ( edema da compressione venosa, disfagia, disfonia...).
DIAGNOSTICA STRUMENTALE
EcoColorDoppler: è lo strumento di più largo utilizzo. rapido nell’esecuzione e di alta sensibilità e specificità.
AngioTac: gold standard per la definizione anatomica e strutturale del distretto aneurismatico e per il planning preoperatorio.
AngioRm: non sfrutta radiazioni ionizzanti, nè contrasti iodati, ma rispetto alla Tac ha una definizione minore dei dettagli e tempi più lunghi di esecuzione.
Angiografia: superata nella diagnostica di primo livello, risulta particolarmente utile nel caso di studio di pseudoaneurismi, sanguinamenti o endoleak post procedure endovascolari.
TRATTAMENTO
Al giorno d’oggi il trattamento della patologia arteriosa aneurismatica è equamente diviso in chirurgico tradizionale ed endovascolare con una progressiva prevalenza di quest’ultima tecnica nella misura in cui si assiste ad un miglioramento dei devices ed una maggiore esperienza degli operatori.
TRATTAMENTO CHIRURGICO TRADIZIONALE
Consiste nella sostituzione del segmento arterioso dilatato con un segmento protesico suturato all’arteria sana a monte e a valle della dilatazione.
TRATTAMENTO ENDOVASCOLARE
Consiste nell’esclusione della cavità aneurismatica dal flusso di sangue, che viene incanalato in una protesi posizionata all’interno del lume vasale eliminando il rischio di rottura o di embolizzazione di materiale trombotico proveniente dalla sacca aneurismatica.
Consiste nell’esclusione della cavità aneurismatica dal flusso di sangue, che viene incanalato in una protesi posizionata all’interno del lume vasale eliminando il rischio di rottura o di embolizzazione di materiale trombotico proveniente dalla sacca aneurismatica.
I vantaggi della tecnica endovascolare consistono nella minor invasività rispetto alla tecnica chirurgica standard, in quanto gli accessi chirurgici, quando necessari, sono limitati.
I tempi di intervento, le perdite ematiche e la lunghezza della degenza sono diminuiti.
I limiti di questa tecnica consistono nella sua stretta dipendenza dalle caratteristiche anatomiche del paziente (in particolare dell’albero arterioso) per la fattibilità e buona riuscita a lungo termine della procedura.
Una volta inseriti gli strumenti si esegue un'angiografia ce permette di evidenziare la morfologia dell'aorta, l'origine dei vasi viscerali, l'estensione della sacca aneurismatica e dei vasi iliaci (Fig.1).
Attraverso gli accessi dalle arterie femorali si introduce la protesi con degli appositi strumenti (introduttori) che scorrono su delle guide preinserite. La protesi viene quindi aperta in posizione tale da mantenere la corretta pervietà dei vasi viscerali (a. renali, ipogastriche...), ma da escludere dal circolo l'aneurisma (Fig.2).
All'angiografia di controllo si evidenzia ottima pervietà dei vasi viscerali con completa esclusione della sacca aneurismatica (Fig.3).
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Consiste nella sostituzione del segmento arterioso dilatato con un segmento protesico suturato all’arteria sana a monte e a valle della dilatazione.
In rari casi ed in distretti periferici si può legare l’arteria dilatata per escluderla dal circolo ed eliminare il rischio di emorragia senza la necessità di bypass sostitutivo.
Ancora più rara è la correzione mediante rafia di aneurismi sacculari.
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TECNICA CHIRURGICA STANDARD
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Voluminoso aneurisma dell’aorta addominale sottorenale.
L’aorta viene isolata a livello del retroperitoneo dall’origine dei vasi renali sino alla biforcazione iliaca
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L’aorta viene incisa longitudinalmente, viene rimosso il materiale trombotico parietale e si suturano le arterie lombari refluenti
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Successivamente viene suturata all’aorta sana una protesi di materiale sintetico (dacron) con fili di prolene ad alta resistenza.
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TECNICA HAND-ASSISTED
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Innovazione recente nella chirurgia open dell’aorta addominale è l’introduzione della tecnica laparoscopica nelle sue varianti: Hand-Assisted e Laparoscopica pura.
Questa tecnica di più difficile realizzazione permette una minor invasività che si riflette in una minor comorbidità e precoce dimissione con ritorno alla vita quotidiana in breve tempo.
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In questa tecnica l’accesso all’aorta addominale avviene attraverso tre trocar (tubi cavi valvolati) e una miniincisione protetta da lap disc.
Gli strumenti laparoscopici si muovono attraverso i trocar, mentre la mano dell’operatore attraverso la laparotomia protetta dal lap disc che mantiene il pneumoperitoneo.
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ANEURISMA DELL'ARTERIA POPLITEA TECNICA
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Arteria poplitea interessata da dilatazione aneurismatica.
Dopo aver clampato (chiuso il flusso a monte e a valle) l’arteria si incide la stessa longitudinalmente e si rimuove il materiale trombotico
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Il segmento di arteria malato viene sostituito con una protesi (politretrafluoroetilene espanso) in modo da ristabilire il flusso sanguigno alla gamba.
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Fig.1
Fig.2
Fig.3
Fig.4
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Fig.2
Fig.3
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