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Consenso Informato alla Scleroterapia
Gentile Signora/ Signore
Per essere pienamente informata/o, secondo le norme vigenti, prima di essere sottoposti ad una scleroterapia delle piccole varici, legga attentamente questo documento:
La scleroterapia è l'iniezione di una sostanza sclerosante dentro il vaso malato. La sostanza irrita la vena e la chiude, consentendo così il suo riassorbimento. Il prodotto va introdotto attraverso molteplici iniezioni. Dopo l'iniezione si forma una infiammazione leggera e transitoria. Nel punto di iniezione è frequente e normale una ecchimosi (livido) derivante dalla rottura del vaso trattato. In alcuni casi i vasi che si chiudono appariranno nei giorni successivi al trattamento scuri in quanto pieni di sangue coagulato. Questo non deve preoccupare in quanto alla visita successiva il sangue potrà essere evacuato od aspirato con una siringa; comunque, tali manifestazioni, spesso scompaiono senza necessità di trattamento. La comparsa di pigmentazione (macchia di colore scuro lungo il decorso dei vasi trattati) è un evento possibile anche in mani molto esperte ed anche quando la scleroterapia sia stata eseguita in modo corretto. Essa dipende da fattori individuali (predisposizione), età delle venule dilatate, esposizioni solari o a raggi ultravioletti, reflussi venosi strumentalmente non identificabili ed altre cause non note. La pigmentazione si attenua in genere nei mesi successivi e può arrivare a scomparire a seguito di terapie specifiche; a volte, però, può permanere. La comparsa di piccole venule rosse nelle aree trattate o nelle aree vicine rappresenta solitamente un fenomeno temporaneo e comunque risolvibile con ulteriori trattamenti. Interessa persone predisposte o può dipendere da fattori ormonali o elementi tecnici non ben chiariti. Altri incidenti sono rari: • Necrosi (crosta) cutanea: appare come un'area circoscritta di colore nero, circondata da alone rossastro, il diametro varia in genere da pochi millimetri a poco più di un centimetro. E' legata ad una possibile compromissione capillare arteriolare nell'area di iniezione, dolorosa e a lenta cicatrizzazione, con esito cicatriziale iperpigmentato e antiestetico. Un trattamento precoce ed adeguato della stessa, associato ad eventuali trattamenti integrativi, rende generalmente minimi gli esiti di tale lesione; talvolta, tuttavia, possono permanere cicatrici nell'area interessata. • reazione allergica che si manifesta con eruzioni cutanee (arrossamenti, orticaria) o più raramente con sintomi respiratori, collasso o morte per shock anafilattico imprevedibile, seppure molto raro: è importante che voi segnaliate vostre eventuali allergie e allergie di cui possa soffrire uno o più membri della vostra famiglia. • trombosi venosa profonda: non dimenticate di segnalare vostre pregresse "flebiti" e se usate farmaci ormonali (pillola, cerotto, etc) • sono stati inoltre segnalati transitori annebbiamenti della vista che possono verificarsi utilizzando particolari miscele di farmaco e aria.
Le complicanze più gravi intervengono immediatamente, ad esempio quasi tutte le manifestazioni allergiche; le altre possono sopraggiungere più ore o giorni dopo l'iniezione e pertanto dovrete in tal caso contattare il medico specialista. Dopo l'iniezione sono normali piccoli ponfi rossastri che scompaiono senza bisogno di alcun trattamento dopo poche ore. Una compressione selettiva o più raramente un bendaggio saranno applicati per un tempo prescritto al termine della procedura.
Occorre evitare una attività fisica esagerata il giorno del trattamento ed i giorni successivi, ma potrete mantenere le normali attività. Ricordate infine che il trattamento delle vene varicose, anche se piccole, richiede pazienza ed essendo la malattia evolutiva è possibile la comparsa nel tempo di nuove vene dilatate anche nell'area trattata. La informiamo che la scleroterapia verrà effettuata utilizzando i migliori e convalidati prodotti esistenti. Il materiale impiegato, per evitarle qualsiasi rischio di trasmissione di malattie, sarà esclusivamente del tipo "usa e getta" (non saranno pertanto utilizzate siringhe, aghi né altri strumenti risterilizzabili).
Documento consegnato per la lettura e commentato il ______ /______ /______
Sig.ra/Sig. _________________________ Firma del medico ___________________
CONSENSO PER LA PROCEDURA DI SCLEROTERAPIA DELLE VARICI
Io sottoscritta/o ________________________________________________In seguito alla visita effettuata in Ho avuto la possibilità di porre tutte le domande che ritenevo utili ed ho ben capito le risposte che mi sono state date. Avendo pertanto ricevuto una informazione completa, fornisco il mio consenso per la realizzazione dell'atto di scleroterapia. Il presente costituisce parte integrante del documento "Informazione medica prima della realizzazione di un trattamento delle piccole varici con scleroterapia"
Data ____ / _____ / _____
Firma ______________________________________ Consigli di Viaggio
Norme da seguire per pazienti con patologia venosa trombotica pregressa: VIAGGI AEREI: Viaggi <4 h: - Calze elastiche 18-20mmHg - Alzarsi e camminare almeno 1- 2 volte ogni ora Viaggi >4 h: - Calze elastiche 18-20mmHg - Alzarsi e camminare almeno 1- 2 volte ogni ora - Eparina basso peso molecolare da sommnistrarsi sottocute prima dell'imbarco (es. Clexane 4000, Seleparina 0.4ml...)
VIAGGI TRENO: - Calze elastiche 18-20mmHg - Alzarsi e camminare almeno 2-3 volte ogni ora
VIAGGI AUTO: Viaggi <2 h: - Calze elastiche 18-20mmHg Viaggi >2 h: - Calze elastiche 18-20mmHg - Fermarsi ogni ora per camminare almeno 5 minuti Patologia Venosa
INTRODUZIONE Il sistema venoso degli arti è composto da una componente profonda, che decorre all'interno del fascio vascolo nervoso congiunta alla componente vasale arteriosa, e da una componente superficiale che consiste in un sistema vasale di supporto adibito, soprattutto, alla funzione di convogliare il sangue più vicino alla cute per favorire la dispersione termica.
VARICI L'Organizzazione Mondiale della Sanità definisce le varici: "vena superficiale dilatata e tortuosa nella quale il sangue circola controcorrente".
VARICI PRIMITIVE:
si sviluppano in seguito a: FATTORI DI RISCHIO INCIDENZA
Presenza di evidenti varicosità superficiali. DIAGNOSTICA STRUMENTALE Doppler CW: di facile esecuzione, tuttora utile nella rilevazione della direzione di flusso e funzionamento valvolare. TRATTAMENTO MEDICO TRATTAMENTO CHIRURGICO Consiste nel determinare artificialmente una reazione fibrotica permanente con obliterazione delle ectasie varicose. Si avvale di sostanze che provocano un danno endoteliale agendo con meccanismi diversi: C.H.I.V.A. Prevede lo svuotamento di una vena superficiale dilatata utilizzando una vena perforante insufficiente quale punto di rientro del sangue dal circolo superficiale al profondo mediante legature mirate. Dà scarsi risultati e numerose recidive.
Laser terapia/Radiofrequenza Metodiche endovenose di recente introduzione che hanno la finalità di occludere la vena Safena lasciandola in sede anatomica. Prevedono entrambe l'uso di particolari cateteri che vengono inseriti all'interno della vena con lo scopo di produrre un'area limitata e controllata di calore, tale da provocare un danno parietale con la conseguente obliterazione del vaso mediante reazione fibrotica. STRIPPING DELLA SAFENA/Flebectomie sec. Muller. Consiste nell'ablazione della vena Safena. Mediante piccole incisioni di alcuni millimetri si introducono degli uncini che vanno a "pescare" le vene esteriorizzandole e permettendo così la loro interruzione ed avulsione. DISTRETTO VENOSO PROFONDO Il sistema venoso profondo degli arti inferiori è costituito da condotti venosi che decorrendo affiancati ai vasi arteriosi all'interno dei fasci vascolonervosi degli arti sono i maggiori responsabili del drenaggio venoso dell'arto. Attraverso un sistema valvolare multiplo assicurano l'unidirezionalità del flusso in senso centripedo.
Embolia Polmonare Acuta
E' la complicanza maggiore della TVP e rappresenta la terza causa di morte cardiovascolare nei paesi occidentali. L'incidenza annua è stimata in 60-70 casi per 100.000 abitanti, mentre nella popolazione ospedaliera la mortalità è del 17,5% a tre mesi.
CLINICA - dispnea/tachipnea DIAGNOSTICA - RX Torace (diagnosi differenziale con altre forme morbose polmonari).
TERAPIA - Ossigeno terapia. Patologia Venosa e Gravidanza
La gravidanza determina nella donna una serie di alterazioni umorali e fisiche che favoriscono l’insorgenza o la slatentizzazione di patologie venose del distretto superficiale e/o profondo. Analizzeremo di seguito le cause, i sintomi e le possibilità di trattamento delle principali alterazioni del distretto venoso degli arti inferiori che più comunemente si manifestano durante la gravidanza.
EZIOPATOGENESI e CLINICA: La gravidanza è naturalmente divisa in tre fasi (I,II, e III trimestre), in ognuna di queste una particolare alterazione della normale omeostasi partecipa all’insorgere o al peggioramento di patologie venose periferiche.
I trimestre L’alta percentuale di progesterone in circolo produce una massiva venodilatazione. Si possono pertanto manifestare i primi sintomi di affaticamento a carico degli arti inferiori con comparsa di capillari, teleangectasie e vere e proprie varici (Fig. 1).
II trimestre Il progressivo sviluppo dell’utero determina una compressione delle vene pelviche, si associa inoltre un’ipertrofia dell’arteria iliaca comune dx con compressione della vena iliaca comune sn (Fig.2). In questa fase si osserva un peggioramento del quadro già presente nel primo trimestre e/o compaiono segni di stasi venosa (edema).
III trimestre Inizia uno stato di ipercoagulabilità in particolare in prossimità del termine per la fisiologica preparazione al parto e alla conseguente emorragia. Si osserva una diminuzione dell’attività della Proteina S associata ad un aumento di resistenza alla Proteina C. Si ha un aumento di produzione di trombina per aumento di complessi trombina/antitrombina e aumento di complessi fibrina/fibrinogeno. Si osserva un aumento dell’attività dell’inibitore dell’attivatore del fibrinogeno 1 e 2 che causa una diminuzione della dissoluzione dei trombi (diminuita fibrinolisi), oltre ad una diminuzione dell’attività dell’attivatore del plasminogeno. Infine il feto aumenta di dimensioni e peggiora i fenomeni compressivi. E’ in questa fase che soggetti più a rischio possono manifestare episodi flebotrombotici superficiali o profondi. TRATTAMENTO Andremo ora a trattare separatamente le flebopatie del circolo superficiale (benigne) e le patologie del circolo profondo (severe)
FLEBOPATIA SUPERFICIALE Sintomi: - capillari e teleangectasie. - varici del circolo venoso superficiale e pelvico. - flebiti superficiali. - edema periferico.
Diagnosi: La diagnosi è clinica attraverso una visita specialistica e strumentale con l’esecuzione di un EcoColorDoppler Venoso degli Arti Inferiori.
Trattamento: Il trattamento delle patologie del circolo venoso superficiale è fondamentalmente conservativo, in quanto qualsiasi approccio invasivo, farmacologico o chirurgico, è da riservarsi ad almeno 6-8 mesi dal parto e questo fondamentalmente per 2 motivi: Primo: la sicurezza del nascituro è da privilegiare e qualsiasi trattamento invasivo pùo compromettere il regolare svolgimento della gravidanza e sviluppo del feto. Secondo: la maggior parte delle manifestazioni flebostatiche a carico degli arti inferiori regredisce spontaneamente al decadere delle condizioni che l’hanno predisposta, vale a dire dopo il parto ed in particolare quando il livello ormonale ed il peso della puerpera rientrano nei parametri pre-gravidanza.
Detto questo la donna in gravidanza che manifesta un quadro di flebopatia superficiale deve: - sottoporsi ad un esame EcoColorDoppler Venoso degli Arti Inferiori, per valutare lo stadio clinico della malattia e quantificare un eventuale rischio trombotico peri-partum. - Utilizzare presidi elastocompressivi (calze elastiche) a compressione graduata (in genere 15-18mmHg) per sostenere il drenaggio venoso e diminuire il rischio di flebiti ed il peggioramento clinico delle varicosità - Utilizzare creme idratanti per il massaggio serotino degli arti inferiori che favorisce il diminuire dell’edema e la sensazione di irrequietezza e pesantezza notturna degli arti inferiori. - In caso di flebite superficiale è necessario instaurare terapia con eparina a basso peso molecolare sotto stretto controllo medico. - Si fa notare come presidi farmacologici orali o topici normalmente utilizzati per patologie superficiali in soggetti non in gravidanza non sono consigliabili in quanto mai testati in soggetti gravidi e potendo potenzialmente causare contrazioni uterine (per la loro azione sulla muscolatura liscia).
Per la tipologia di calze e/o prodotti topici da utilizzare in gravidanza è utile affidarsi a valutazione medica specialistica. - Una nuova valutazione con EcoColorDoppler Venoso degli arti inferiori + visita flebologica andrebbe quindi programmata a circa 6 mesi dal parto.
TROMBOSI VENOSA PROFONDA (TVP) La gravidanza per la serie di alterazioni fisiologiche già citate aumenta il rischio di trombosi venosa in una donna sana di circa 10 volte, nonostante questo numero possa spaventare, si stima che la prevalenza di TVP in gravidanza sia di circa 0,5-1 su 1000 e il rischio scompaia del tutto a circa 6 settimane dal parto.
Il parto cesareo appare più a rischio di TVP se è associato a gravidanze a rischio (es. immobilità preparto prolungata, preeclampisa…). Pertanto la profilassi di donne sottoposte a parto cesareo comporta l’utilizzo di soli presidi elastocompressivi se non vi sono altri fattori di rischio, mentre si deve associare l’utilizzo di eparine a basso peso molecolare (bpm) quando sono presenti altri fattori di rischio, tale profilassi deve proseguire per 1 settimana sino ad 1 mese a seconda dei casi.
Pazienti che hanno una storia pregressa di TVP e una Trombofilia nota devono utilizzare per tutta la gravidanza presidi elastocompressivi, associando in casi selezionati l’utilizzo di eparine a bpm.
Pazienti con una trombofilia nota ma non precedenti episodi trombotici, né manifestazioni flebostatiche necessitano di una profilassi unicamente per il periodo peripartum.
Sintomi di TVP in gravidanza: - edema dell’arto interessato. - Dolore a carico dell’arto interessato. - Claudicatio glutea. - Dolore inguinale o in alternativa in addome o al fianco.
Diagnosi: La diagnosi è sempre strumentale con EcoColorDoppler Venoso degli Arti Inferiori.
Trattamento: Il trattamento delle TVP acute ed estese con segni di embolia polmonare acuta (EPA) contempla l’utilizzo di trombolisi intravenosa con rTPA (non teratogeno), infatti la mortalià di EPA è di circa il 10%, mentre quella associata al trattamento dell’1,2% con il rischio di perdita del feto <6%. Il trattamento di TVP in assenza di quadri di EPA contempla l’uso di Eparine a bpm (non passano la placenta), mentre deve essere evitato l’uso di antagonisti della vitamina K in particolare nel primo trimestre perché teratogeni. In tutti i casi si deve associare alla terapia farmacologica l’utilizzo di calze elastiche di I o II classe.
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Fig.1
Fig.2