Patologia Occlusiva

 

DEFINIZIONE

Si definisce Arteriopatia Obliterante Cronica Periferica (AOCP) quel processo di invecchiamento della parete vascolare arteriosa con conseguente formazione di aggregati fibrocalcifici (placche aterosclerotiche) che determinano un  progressivo restringimento del lume arterioso con conseguente diminuizione del flusso sanguigno a valle del segmento malato.

L'AOCP è stata classificata dal punto di vista clinico da Leriche-Fontaine in 4 stadi:

I: stadio preclinico in cui sono presenti lesioni a carico del circolo arterioso, ma la sintomatologia si limita a sensazioni di ipotonia o ipotrofia dell'arto interessato.

II: comparsa della claudicatio intermittens, viene ulteriormente suddiviso in IIa e IIb a seconda che l'intervallo libero di marcia si amaggiore o minore di 100m.

III: comparsa di dolori a riposo.

IV: comparsa di lesioni trofiche (fa eccezione il paziente diabetico che può presentare lesioni trofiche ad eziologia neuropatica in uno stadio più precoce).

ISCHEMIA CRITICA

Si definisce Ischemia Critica la condizione clinica che comporta la presenza di dolore a riposo che perdura per più di 2 settimane, che necessita regolarmente di analgesici ed in cui la pressione registrata a livello di caviglia sia inferiore a 50 mmHg o a livello del I dito del piede sia inferiore a 30 mmHg.
Possono, inoltre, essere presenti lesioni trofiche. 

EZIOPATOGENESI

Il danneggiamento della parete arteriosa causato da fattori esogeni (fumo) o endogeni (iperlipidemia, ipertensione arteriosa...) porta alla formazione di ateromi che progressivamente aumentano di dimensione andando ad occupare il lume arterioso e provocando una progressiva sclerosi della parete arteriosa con conseguente deficit di flusso nei territori a valle.

Esistono inoltre patologie autoimmuni (vasculiti) che provocano un'infiammazione della parete arteriosa con progressivo restringimento del lume vasale ed impoverimento dell'albero arterioso. Tra queste ricordiamo:
- Morbo di Buerger.
- Malattia di Takayasu.
- Fibrodisplasia Arteriosa.
- Arterite a cellule giganti.
Oltre ai numerosi fenomeni vasculitici associati a malattie autoimmuni come LES, M. di Behcet...

FATTORI DI RISCHIO

- Fumo.

- Diabete mellito.

- Ipertensione arteriosa.

- Dislipidemia.

- Iperomocisteinemia.

TARGET

Una valutazione precisa dell'incidenza di AOCP nella popolazione risulta difficile in quanto la malattia asintomatica o paucisintomatica nelle fasi iniziali (stadio I, IIa) comporta un adeguamento da parte del paziente delle proprie abitudini di vita (passando ad esempio da un lavoro attivo ad uno sedentario...) associato ad una autoprescrizione di farmaci (per lo più FANS). 
La frequenza di AOCP aumenta con l'età.
Maggiore incidenza nei soggetti con storia di fumo attivo datata.
Più numerosi sono i fattori di rischio, tanto più precocemente si assiste alla comparsa di sintomi. 

CLINICA

La maggior parte dei pazienti si rivolge al medico per comparsa di sintomatologia crampiforme durante la marcia (claudicatio intermittens).
All'esame obiettivo: assenza di polsi periferici.
Ipotermia distale.
Dolori a riposo con disturbi del sonno: caratteristica nelle fasi avanzate è l'impossibilità di riposare supini con la necessità di mettere gli arti inferiori in posizione declive (la gravità favorisce lo scorrimento distale del sangue in un albero arterioso fortemente compromesso).

Nei casi più avanzati si riscontra la presenza di lesioni trofiche.
Da notare che nei pazienti diabetici la presenza di neuropatia mascherando il dolore può portare ad un ritardo nella diagnosi con quadri di compromissione trofica già di rilievo.

DIAGNOSTICA STRUMENTALE

Indice pressorio caviglia/braccio ABI(Winsor): fornisce una valutazione quantitativa, sempre ripetibile del flusso e pertanto della gravità della patologia correlata alla sintomatologia riferita dal paziente.

ABI > 0.9: NORMALE
0.9 <ABI< 0.4: ISCHEMIA FUNZIONALE.
ABI < 0.4: ISCHEMIA CRITICA

TcPO2: rilievo della tensione di ossigeno, utile nella definizione della perfusione tissutale, riflette accuratamente il grado di ischemia presente.

TcPO2 > 60 mmHg: NORMALE
30<TcPO2<60 mmHg: ISCHEMIA FUNZIONALE     (II Stadio L-F)
10<TcPO2<30 mmHg: ISCHEMIA MODERATA   (IIb-III Stadio L-F)
TcPO2<10 mmHg:  ISCHEMIA GRAVE                    (IV Stadio L-F)

TcPO2<20 mmHg: scarse possibilità di recupero tissutale.
20<TcPO2<40 mmHg: discrete possibilità di guarigione. 
TcPO2>40 mmHg: sicura guarigione.

EcoColorDoppler: routinario nello studio preliminare e di follow up della patologia ostruttiva degli arti inferiori. Deve essere utilizzato come esame preliminare e/o alternativo all'angiografia nei casi in cui sia ipotizzabile una rivascolarizzazione.


AngioTC/AngioRM: alternative all'angiografia. Vi sono studi recenti volti a valutare l'attendibilità dell'angioRM in alternativa all'angiografia nel determinare la strategia chirurgica o endovacolare, è tuttavia ancora difficile la discriminazione tra stenosi serrata e ostruzione in segmenti altamente calcifici.


Angiografia: è un esame invasivo e gravato da un certo tasso di morbidità (0,1% di reazioni gravi al mezzo di contrasto) e mortalità (0,16%). Questa metodica non è indicata come esame di primo livello, ma è da riservarsi allo studio di soggetti in cui si possa presupporre un possibile trattamento endovascolare o in casi di diagnosi dubbia. 

TRATTAMENTO

Il trattamento dell'Arteriopatia Obliterante Cronica Periferica consta di due branche: medica e chirurgica, quest'ultima ulteriormente suddivisa in chirurgica standard ed endovascolare. 
La terapia medica viene riservata ai pazienti con patologia arteriopatica nelle fasi iniziali o con sintomatologia stabile e non invalidante, oppure in casi così avanzati da essere ormai nulla ogni possibilità di rivascolarizzazione. Essa inoltre integra sempre il trattamento chirurgico.  
L'amputazione degli arti è riservata all'ultimo stadio della patologia arteriosa laddove nè la terapia chirurgica, nè la medica hanno più effetto ed il rischio di peggioramento sistemico delle condizioni cliniche comporta la scelta di sacrificare tessuti ormai privi di vitalità. 

TRATTAMENTO MEDICO

Caposaldo della terapia medica delle arteriopatie è la correzione dei fattori di rischio:
stop fumo
controllo farmacologico dei valori pressori
adeguato controllo dei valori glicemici
terapia dietetica e/o farmacologica delle dislipidemie (statine...)
terapia vitaminica per la normalizzazione dei valori di omocisteina (vit B12, folati...).
L'esercizio fisico quotidiano, inoltre, appare il principale presidio non farmacologico disponibile.

La terapia farmacologica consta di due classi: Farmaci Vasodilatatori/Emoreologici e Antiaggreganti.
Tra gli antiaggreganti l'Acido AcetilSalicinico (ASA) rappresenta ancora la prima scelta.
Pazienti intolleranti all'ASA devono essere trattati con Tienopiridine (Ticlopidina, Clopidogrel...).
Tra i farmaci vasodilatatori sono da segnalare le Prostaglandine (Iloprost, Alprostadil alfaciclodestrina...), molto potenti e da somministrare per via endovenosa. Vengono riservate a trattamenti in ambienti ospedalieri di arteriopatie con scarsa possibilità di rivascolarizzazione o come coadiuvanti a terapie chirurgiche estreme.
I farmaci vasodilatatori/emoreologici domiciliari (buflomedil, pentoxifillina, cilostazolo...) sono  di largo uso nonostante      manchino severi studi clinici che ne comprovino l'efficacia. Tuttavia una certa percentuale di pazienti trova giovamento e miglioramento della sintomatologia durante la loro somministrazione.

TRATTAMENTO CHIRURGICO

Consiste nel ristabilire l'adeguato apporto di sangue ai tessuti ischemici attraverso l'asportazione di ateromi steno-occludenti o saltando l'ostruzione con materiale protesico endogeno (vena) o esogeno (graft).
Nel primo caso parleremo di: 

Tromboendoarterectomia (TEA)

la rimozione chirurgica della placca ateromasica permette di ristabilire il normale lume arterioso con buoni risultati di pervietà a breve e lungo termine
riservata a lesioni di breve estensione
privilegiati distretti "particolari", quali le biforcazioni.

Nel secondo caso parleremo di: 

By pass

permette, attraverso l'interposizione di nuovi canali protesici, di superare ostruzioni lunghe
risultati a distanza condizionati dai distretti trattati (maggiore il diametro più lunga pervietà), dalla qualità dei distretti arteriosi a monte e a valle, dal materiale protesico utilizzato e dalla sua lunghezza.

TRATTAMENTO CHIRURGICO ENDOVASCOLARE

Permette di ristabilire l'adeguato apporto di sangue ai tessuti ischemici attraverso la ricanalizzazione endoluminale dei segmenti arteriosi ostruiti.
Vantaggiosa rispetto alla chirurgia tradizionale per i minori tempi di degenza e di recupero funzionale, mancando di fatto, la necessità di convalescenza per l'assenza di ferite.
Maggiori costi chirurgici per i materiali utilizzati, ma minori per i tempi di ospedalizzazione ridotti.
La maggior esperienza e "spregiudicatezza" degli operatori ha portato a compiere ricanalizzazioni estreme con salvataggio d'arto in pazienti un tempo condannati ad amputazioni per l'impossibilità di riuscita di intereventi tradizionali e fallimento di ogni terapia conservativa.
Da sottolineare, inoltre, il ruolo della tecnica endovascolare come completamento e supporto di interventi chirurgici standard che ne riduce l'invasività e ne migliora i risultati a distanza.

PTA/Stenting Arteria Succlavia

 

 

  1. Il paziente presenta stenosi significativa all'origine dell'arteria succlavia sinistra con importante deficit pressorio omolaterale.
  2. Si supera l'occlusione con guida tramite accesso brachiale omolaterale e si posiziona lo stent  che in seguito viene dilatato con pallone.
  3. Lo stent completamente aperto ristabilisce il corretto lume vasale.
PTASUC0 PTASUC1 PTASUC2

CASO 1
  1. Evidenza angiografica della stenosi all'origine dell'arteria succlavia sn.
  2. All'angiografia di controllo si evidenzia ottima risoluzione del quadro di stenosi. Il controllo pressorio postoperatorio evidenzia scomparsa del deficit rispetto all'arto controlaterale.
PTASUC3Fig.1 PTASUC4Fig.2
 

PTA/Stenting iliaco


La tecnica consiste nell'eseguire un'angiografia diagnostica che identifichi con esattezza il sito di stenosi/occlusione dell'asse iliaco.

  1. Successivamente si supera l'occlusione con un filo guida.
  2. Sulla guida viene fatto scorrere un pallone da angioplastica che permette di dilatare la stenosi per favorire il posizionamento di un eventuale stent.
  3. Viene quindi posizionato lo stent.
  4. Lo stent viene dilatato in maniera tale da ristabilire il corretto calibro del lume arterioso.
  5. Si esegue un'angiografia finale che dimostri il corretto poszionamento dello stent e la correzione del quadro stenocclusivo.
PTAIliaca0 PTAIliaca1 PTAIliaca2
PTAIliaca3 PTAIliaca4 PTAIliaca5


CASO 1
  1. In questo paziente si evidenzia una stenosi severa dell'arteria iliaca comune dx distale (freccia).
  2. Una volta superata la stenosi si è posizionato e dilatato uno stent con pèiena risoluzione della patologia.

PTAIliaca6Fig.1 PTAIliaca7Fig.2
CASO 2
  1. In questo secondo esempio il paziente presentava un'occlusione completa dell'asse iliaco comune di sinistra (frecce).
  2. Superata la lesione si è proceduto a dilatare il segmento malato.
  3. Successivamente sono stati posizionati in serie degli stent che come dimostra l'angiografia finale hanno ristabilito la normale pervietà dell'asse iliaco (frecce).
PTAIliaca8Fig.1 PTAIliaca10Fig.2 PTAIliaca9Fig.3


 
 

PTA/Stenting dell'Arteria Femorale Superficiale

 

  1. La tecnica consiste nell'eseguire un'angiografia diagnostica che identifichi con esattezza il sito di stenosi/occlusione dell'asse femorale superficiale.
  2. Successivamente si supera l'occlusione con un filo guida.
  3. Sulla guida viene fatto scorrere un pallone da angioplastica che permette di dilatare la stenosi per favorire il posizionamento di un eventuale stent.
  4. Viene quindi posizionato lo stent.
  5. Lo stent viene dilatato in maniera tale da ristabilire il corretto calibro del lume arterioso.
  6. Si esegue un'angiografia finale che dimostri il corretto poszionamento dello stent e la correzione del quadro stenocclusivo.
PTAAFS0 PTAAFS1 PTAAFS2
PTAAFS3 PTAAFS4 PTAAFS5
CASO 1
  1. In questo esempio si osserva l'occlusione pressochè completa dell'arteria femorale superficiale distale di sinistra.
  2. L'occlusione viene superata con filo guida
  3. Dopo aver dilatato con pallone da angioplastica si posizionano stent in serie in modo tale da ristabilire il corretto calibro arterioso. Le angiografie fnali evidenziano l'ottimo risultato ottenuto.
PTAAFS6Fihg.1 PTAAFS7Fig.2 PTAAFS8Fig.3